問診票にご記入ください

下記の診察内容に合わせて、該当する項目を選択し、問診票のご記入をお願いいたします。
※発達外来の初診予約の方は直接医院（TEL:082-879-3143）にお問い合わせください。

※発熱や風邪症状の患者様はこちらからご入力ください。発熱外来はこちら

各問診票

下記問診票をクリックしますとGoogleフォームが立ち上がりますので、そちらよりご入力ください。

病児保育用

① あすか病児保育室利用登録票（初回利用時）

② あすか病児保育室連絡票

③ 小児科問診票（病児保育用）

※初回診察の方は①+②+③をご入力ください。2回目以降の方は②+③をご入力ください。

発達外来用

• 発達外来（初回の方）
  ※必ずお電話にてご予約の上、問診票をご記入ください。
• 発達外来（再診の方）

その他

• 一般診療 ※準備中です
• 喘息（再診の方）※準備中です
• 夜尿症（初回の方）※準備中です
• 夜尿症（再診の方）※準備中です

24時間のインターネット予約サービスを行っています
詳しくは窓口又はお電話でお問い合わせください。

ネットで予約する

ネット予約専用サイトはこちら